Opioid Grubu İlaçların Kötüye Kullanımında Artış Var

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Adli Tıp ve Adli Bilimler Enstitüsü Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu Beşinci İhtisas Kurulu Başkanı Prof. Dr. Faruk Aşıcıoğlu, son yıllarda tıbbi tedavide yeri olan bazı ilaçların doğurduğu etkiler nedeniyle uyuşturucu maddelerin yerine veya birçok kez onlarla kombine edilerek kullanıldığını söylüyor. “Ülkemizde uyuşturucu problemi var. Bunların başında da Pregabalin problemi geliyor” diyen Prof. Dr. Faruk Aşıcıoğlu ile ilaçların kötüye kullanımını tüm boyutlarıyla konuştuk.

ATIK SUDAN UYUŞTURUCU ANALİZİ

Atık sularda uyuşturucu ile alkol ve nikotin gibi yaşam alışkanlıklarının izlenmesi bağımlılık eğilimleri hakkında nasıl bir bilgi veriyor?Ülkemizde atık su epidemiyolojisi (toplumlarda sağlık ve hastalık durumlarının neden ve nasıl farklı dağıldığını inceleyen bilim dalı) hakkında ilk bilimsel makale tarafımdan yazılmış ve 2015 yılında "Atık Sulardan Uyuşturucu Analizi: Lağım Suyu Epidemiyolojisi" adıyla Türkiye Klinikleri Adli Tıp Dergisi’nin Adli Toksikoloji Özel Sayısında yayınlanmıştır. Söz konusu makalenin yazımına gelene kadar olan süreci anlatmam ülkemizdeki uyuşturucu ile mücadelede kat edilen aşamaların daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır.

Dünyada 2002 yılında başlayan ve yıllardır kullanılmakta olan klasik uyuşturucu maddelerin dışında yer alıp ‘Yeni psikoaktif madde- kısaca YPM’ olarak adlandırılan ve sentetik şekilde üretilen maddeler 2007 yılından itibaren ülkemizde de artan bir hızda görülmeye başlandı. Nispeten kokusuz ve ucuz olmaları, sigaraya sarılarak tüketilebilmeleri, başlangıçta gençler arasında ‘zararsız’ imajının başarılı bir şekilde oluşturulması nedeniyle tüketim çığ gibi büyüdü. Ayrıca o yıllarda henüz gümrük çalışanlarının bu maddelerden yeterince haberdar olmamaları, banyo tuzu, bitki besleyici gibi etiketlerle internet üzerinden kolaylıkla getirilebilmeleri, daha da önemlisi yasal boşluk bulunması ve gerek satıcı gerekse tüketicinin yakalanması hâlinde herhangi bir yasal müeyyideye maruz kalmaması gibi nedenlerle kullanımı yaygınlaştı. Bu dönemde uzun süredir güvenlik güçlerince teknik takibe alınan, birçok farklı ülkeden bireyin yer aldığı organize örgütler çökertilip pazarladıkları maddeler müsadere edildikten sonra yapılan kriminal laboratuvar analizlerinde, tespit edilen maddelerin henüz yasa kapsamında olmadığı anlaşılınca failler serbest bırakıldığı gibi alıkonulan maddeler de geri verildi.

İlerleyen dönemde ilk olarak 2008 yılında ‘Benzilpiperazin’ adlı bir madde yasa kapsamına alındı. Kapsama alınan maddeler piyasadan bıçak gibi çekilip yerlerini, kısa sürede kimyasal yapısında kısmi değişiklik yapılan ve böylece yasal sorumluluktan kaçılan yenileri aldı. Bu fiilî durum üzerine o dönem ulusal uzman sıfatıyla başkanlığını yaptığım İçişleri Bakanlığına bağlı Uyuşturucu Maddeler Erken Uyarı Sistemi Çalışma Grubu’nun proaktif yaklaşımı sayesinde henüz ülkemize girişi olmayan birçok yeni psikoaktif madde daha yasa kapsamına alındı. Bu da yeterli olmayınca Yargıtay 10. Dairesi ile yapılan müzakereler sonrasında ‘cezada kanunilik’ ilkesi bozulmayacak şekilde jenerik yasa hazırlandı. Jenerik yasada olası tüm kimyasal değişikliklerin önceden tanımlanmasıyla bugün için sayıları 1078’e ulaşan YSM’nin önü kesilmiş oldu.

Ülkemizde atık sudan uyuşturucu analizi yapılmasına ilişkin ilk fikir, ulusal uzman sıfatı ile ülkemizi temsil ettiğim, eski adı ile EMCDDA, yeni adı ile EUDA (Avrupa Birliği Uyuşturucu Ajansı) olan kurumun Lizbon’daki genel merkezinde gerçekleşen toplantılardan esinlenerek gelişti. İlk olarak İstanbul Kalkınma Ajansı tarafından Yenilikçi ve Yaratıcı İstanbul Mali Destek Programı kapsamında desteklenen projenin ortaklığını Türkiye Yeşilay Cemiyeti, iştirakçiliğini ise İstanbul Su ve Kanalizasyon İdaresinin yaptığı, Ocak 2017’de başlayan o döneme göre oldukça yüksek sayılan 1 milyon 214 bin liralık bütçeye sahip proje ile başlandı. Bu proje kapsamında İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü bünyesinde Atık Sudan Uyuşturucu Madde Analiz Laboratuvarı kuruldu. Bu laboratuvar o günden bugüne Yeşilay’ın koordinatörlüğünde bir başka üniversitenin de iştiraki ile 81 vilayette atık sulardan düzenli olarak uyuşturucu, alkol ve nikotin analizleri gerçekleştiriyor.

Başlangıçta daha az sayıda şehrimizi kapsayan bu izleme sayesinde bugün için tüm şehirlerimiz her üç ayda bir kapsamda bulunan uyuşturucu maddeler ile alkol ve sigara tüketim alışkanlıkları açısından izlenebiliyor. Bazı illerde ise ilaveten YSM’lerden gerekli görülenler kapsama alınıyor. Bu sayede herhangi bir ilimizde aranan maddelerin tüketiminde artış veya azalış olup olmadığı, bu değişimlerde mevsimsel etkiler, göç, deprem gibi kitlesel felaketlerin etkileri izlenebiliyor. Elde edilen veriler, başta güvenlik güçleri olmak üzere uyuşturucu ile mücadelede rolü olan kurum ve kuruluşlar ile gizlilik prensiplerine uyulmak kaidesiyle paylaşılarak bu sayede daha etkin, bilimsel temelli politika ve aksiyon planları hazırlanabiliyor.

Atık sularda tespit edilen ilaç kalıntılarının su ekosistemine ve canlı sağlığına uzun vadeli etkileri nelerdir? Türkiye’de bu alanda yürütülen izleme veya araştırma çalışmaları yeterli mi?
Atık su epidemiyolojisi ile, isminden de anlaşılabildiği üzere yenilen, içilen veya atık su sistemine bir şekilde katılan her tür madde çalışılabiliyor. Bu kapsamda insanlar tarafından kullanılmış olan herhangi bir ilaca ait tüketim de atık su analizleri ile tespit edilebiliyor. Ancak bizim ekibimizin faaliyet alanı, sadece suistimalinin yaygınlığı, yarattığı riskin büyüklüğüne göre belirlediğimiz uyuşturucu maddeler ile alkol ve sigara tüketimi gibi bireyin sağlığını olumsuz etkileyen yaşam alışkanlıklarına ilişkin maddelerden oluşuyor.

“MERDİVEN ALTI ÜRETİME GEÇİLDİ”

Günümüzde ilaçların kötüye kullanımında hangi toplumsal dinamikler belirleyici rol oynuyor? Erişim kolaylığı bunda etkili mi?
Son yıllarda tıbbi tedavide yeri olan bazı ilaçların, doğurduğu etkiler nedeniyle uyuşturucu maddelerin yerine veya birçok kez onlarla kombine edilerek kullanıldığı görülüyor. Bu ilaçlar sıklıkla nörolojik hastalıklarda, depresyon, psikoz gibi psikiyatrik hastalıklarda ya da ağrı kesici özellikleri nedeniyle kanser gibi, sıradan ağrı kesicilere yanıt alınamayan durumlarda kullanılan opioid grubu ilaçlardan oluşuyor. Bu ilaçların kötüye kullanımı günümüzde çok arttı. Son zamanlarda konuşmacı olduğum tüm konferanslarda, “Ülkemizde uyuşturucu problemi var. Bunların başında Pregabalin problemi geliyor” cümlesini kuruyorum. İlaç olarak kullanımı olan maddelerden benzodiazepinler, barbitüratlar, narkotik analjezikler, anestezik maddeler ve daha birçok başka madde sıklıkla uyuşturucu amaçlı olarak kullanılsa da bunların hiçbiri Pregabalin ve Gabapentin adlı ilaçların kötüye kullanım istatistiklerine erişmiyor. Başlangıçta yeşil reçeteye tabi olmasına rağmen hekim reçetesi ile temin edilebilen Pregabalin’e olan talep o kadar arttı ki, bir ara civar ülkelerden (o ülkelerin alfabelerini içeren) koliler dolusu kaçak ilaç yakalandı. Bu yöntem de artan talebi karşılamayınca günümüzde merdiven altı üretime geçildiğinin verisi olan devasa kapsül basma, blister yapma makineleri içeren imalathanelere baskınlar yapılıyor.

Sıradan vatandaş için bu maddelere erişim kolaylığı bulunmuyor. Bir kısmı yeşil reçete ile yazılabilen ilaçlar olup diğerleri için de ülkemizde tüm ilaçların ancak reçete edilmek sureti ile verilebileceği gerek 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu gerekse 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun’un ilgili maddeleri gereği zorunlu. Sadece sağlık çalışanı ve bilhassa anestezi, ameliyathane çalışanı olanlar için erişim kolaylığının yarattığı etki yadsınamaz. Ancak hâlihazırda gelinen noktada ilaç etken maddesi içeren bu maddelerin diğer geleneksel uyuşturucu maddelerden farklı bir pazarlama yolu bulunmuyor. Bu maddelerin satışından elde edilen gelirin çok cazip olduğu, yakalanma durumunda cezai müeyyidenin daha hafif olduğu, bu ilaç etken maddelerinin diğer uyuşturucu maddeler ve sıklıkla alkol ile birlikte tüketildikleri, hatta birçok kez yasa dışı imalat yapıldığında söz konusu kapsüllerin içerisine ilaç etken maddesi olmayan başka maddelerin de eklendiği görülüyor. İlaç kötüye kullanımında diğer uyuşturucu maddelerin kötüye kullanımında mevcut olan toplumsal dinamiklerin geçerli olduğunu düşünüyorum. Bunlar arasında fırsat eşitliği, ekonomik kaygılar, eğitim ve adaletli dünya inancı sayılabilir.

“İLAÇLARIN SOSYAL MEDYA ÜZERİNDEN ÖNERİLMESİ ÖNEMLİ BİR PROBLEM”

Sosyal medyanın, özellikle gençler arasında ilaç kullanımını ‘normalleştirme’ veya ‘özendirme’ yönünde bir etkisi olduğunu düşünüyor musunuz? Böyle bir etki karşısında başta Yeşilay olmak üzere ilgili kurumlara nasıl görevler düşüyor?
Artık herkes her şeyi sosyal medyadan paylaşıyor ya da birilerine soruyor. Her yaş grubundan insan sosyal medya ve web üzerinden bir diğerine tavsiyede bulunabiliyor. Psikoaktif etkisi olan ilaçlar da bundan nasibini alıyor. Uyuma güçlüğü çeken veya tam tersine ders çalışmak için uykusunu engellemek isteyen, panik atak geçirdiğini bildiren, heyecanını, kaygısını bastırmak isteyen herhangi bir yaş grubundan kişi, tavsiye üzerine ilaç kullanabiliyor ve en basitinden bu ilaçların etkisi altında trafiğe çıkabiliyor. Prospektüsünde küçük puntolu tek bir satırdan ibaret “Araç kullananlar dikkatli olmalıdır” ibaresi taşıyan ilaçlardan içip ağır hasarlı ve cismani (yaralanmalı) zararlı trafik kazalarına karışan çok sayıda insan var.

Pregabalin gibi yaygın kötüye kullanımı olan ilaçların sosyal medya üzerinden önerilmesi ise önemli bir problem. Bu maddeyi içip huzur bulduğunu, sakinleştiğini, dünyadan koptuğunu söyleyen bir genç ya da bir başka psikoaktif etkili ilacı aldıktan sonra sabahlara kadar yorulmaksızın dans ettiğini söyleyen ve bu anlara ilişkin video paylaşan bir başka genç, dahası müzik, ritim, dans, cinsellik koreografisi içerisinde “Kafam duman, gönder bana biraz duman” diyen çok izlenen bir müzisyen; “Herkes yapıyor, ben neler kaçırıyorum?” mesajını veriyor. Aynı zamanda gençlerin merak, denenmemişi deneme dürtüsünü harekete geçirerek özendiriyor.

“Yeşilay neler yapabilir?” sorusunun yanıtını bir anekdot ile vereyim. Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi olduğum dönemde bir tanıdığın kullandığı, hem kilo verdiğini hem de daha neşeli olduğunu söylediği, “Olur olmaz her durumda kahkahalar attırıyor” dediği bir üründen şüphelenip içeriğini inceledim. Bu incelediğim ürünü Yeşilay’a rapor etmem üzerine içerisinde iştah kesen uyuşturucu bir madde içeren ve bu sayede kilo kaybı yapan tezgâh üstü bir ürünü pazarlayan web adresi engellendi ve bunun yasal takibi yapıldı. Bu Yeşilay’ın girişimleri ile oldu. Ayrıca Yeşilay’ın sosyal medyadaki dezenformasyonu takip etmesi, hatalı ve/veya yanlış bilgiyi düzeltici aksiyonlar alması, gönüllüleri vasıtası ile uyuşturucu içeriği olan sakıncalı paylaşım ihbar hattı kurması beklenebilir.

İLAÇLARIN KÖTÜYE KULLANIMININ KRİMİNAL BOYUTU

Adli tıp perspektifinden bakıldığında, ilaçların kötüye kullanımına bağlı en sık karşılaşılan vakalar veya suç tipleri nelerdir?
Psikoaktif etkili ilaçların uygun tıbbi tanı olmaksızın suistimal amacı ile kullanımı sonucunda, kullanan bireylerin yaralamalı ve ölümlü darp cebir eylemlerinin bazen faili bazen ise mağduru olduğunu görüyoruz. Bu bireylerin cinsel içerikli suçlara karışma olasılığı yükseldiği gibi, özellikle kadın bireylerin bir de alkol ile birlikte tüketmeleri hâlinde istem dışı cinsel eylemlerin mağduru oldukları ve maruz kaldıkları bu eylemlere karşı kendilerini gerek bedensel olarak gerekse algı, muhakeme, idrak gibi akli melekelerinin bozulması nedeniyle kognitif (bilişsel, zihinsel) açıdan savunamadıklarını görüyoruz. Yine birçok vakada kişilerin, web üzerinden tanıştıkları kişiler tarafından içecek veya yiyeceklerine bu ilaçların katılması suretiyle hırsızlık olaylarının mağduru oldukları ve finansal mağduriyet yaşadıkları görülüyor. Eşleri tarafından bilgileri dışında bu ilaçların kendilerine yediklerine içtiklerine katmak suretiyle verilmek istendiği şeklindeki iddialar da azımsanacak oranda değil.

HUKUKSAL BOYUT

Adli incelemelerde ilaçların tespiti sürecinde hangi yöntem ve teknolojiler kullanılıyor? Bu analizlerin hukuki süreçlerdeki belirleyiciliği nedir?
Eğer bir baskın sonucu araçta, evde veya iş yerinde söz konusu ilaçlar yakalanmış veya şüphe üzerine aranan bireylerin üzerlerinde eşyalarının içerisinde bu tespit yapılmış ise, maddenin kendisi polis veya jandarma kriminal laboratuvarlarında ya da Adli Tıp Kurumunun Kimya İhtisas Daireleri’nde analiz ediliyor. Bu analizler GS-MS (Gaz Kromatografi-Kütle Spektrometrisi) veya LC-MS (Likit Kromatografi-Kütle Spektrometrisi) adında cihazlarla yapılıyor. Bu cihazlarla bahsi geçen ilaçları tüketen bireylerin kan, idrar, saç, tırnak gibi biyolojik örneklerinde de bu ilaç etken maddeleri aranabiliyor. Analiz biyolojik örnekten yapıldığında öncelikle Sağlık Bakanlığının bu konuda yetkilendirdiği laboratuvarlarda analiz yapılıyor ve alınan sonuçlara itiraz söz konusu olduğunda analizler Adli Tıp Kurumunun Kimya İhtisas Daireleri’nde tekrar edilebiliyor.

Analiz sonuçlarına göre yakalanan veya bireyin biyolojik örneğinde tespit edilen maddenin uyuşturucu madde kapsamında olup olmadığı hukuki sürecin tamamlanması için elzem. Ayrıca biyolojik örnekte saptanan maddenin düzeyinin belirlenmesi suretiyle bu madde tesiri altındaki bireyin güvenli sürüş kabiliyetini kaybedip kaybetmediği, maruz kaldığı haksız fiile mukavemet edip edemeyeceği, bireyin satıcı mı kullanıcı mı olduğu ve daha birçok sorunun yanıtı verilebiliyor.

Bu sayımızda her ne kadar konumuz ilaçların düzensiz kullanımı ve ilaç bağımlılığı olsa da atık sularda uyuşturucu ve psikoaktif maddelerin tespiti noktasında çok ciddi çalışmalar yürüten bir isimsiniz. Bu doğrultuda bilhassa psikoaktif maddelerin kullanımı noktasında nasıl bir manzara ile karşı karşıyayız?

İlk sorunuzda bu konuya bir nebze değindik. Ayrıca belirtmem gerekirse, tedavide kullanımı olan morfin alkaloidi türevi ilaçlar ile tedavi amacı ile reçete edilen diğer psikoaktif ilaçların atık sudan elde edilen verileri Sağlık Bakanlığından elde edilen reçeteli kullanımlarından çıkarılmak suretiyle hesaplanır. Bu sayede bu maddelerin tedavi dışı kullanımını hesaplayabiliyoruz.