"Bağımlılık Tedavisi Ertelenmemeli, Güçlendirilmeli"

Pandeminin neden olduğu stres ve kaygı nedeniyle tüm bağımlılık türlerinde görülen artış eğilimi dikkat çekici boyutlarda. Salgın döneminde insanların bağımlılıklarla ilgili konularda daha duyarlı hale gelmesi gerektiğini vurgulayan Psikiyatri Uzmanı Doç. Dr. Cüneyt Evren’e göre Covid-19 ile madde kullanımı arasında birbirini tetikleyici bir ilişki bulunuyor ve korona sürecinde bağımlılık tedavisinin ertelenmesi yerine güçlendirilmesi gerekiyor.
 
Salgın sürecinde madde bağımlılığının artmasına neden olan psikolojik ve biyolojik sebepler nelerdir?
Aslında öncelikle şunu vurgulamak lazım, pandeminin ve neden olduğu kısıtlama önlemlerinin bağımlılık üzerine olan etkisi konusunda net bir şekilde söylemek çok mümkün değil, çünkü elimizde konuyla ilgili henüz bilimsel bir kanıt yok. Farklı maddelerde, farklı yaş gruplarında, riskli gruplarda ve pandeminin farklı dönemlerinde artış ya da azalma söz konusu olabilir. Bununla beraber, daha önce yaşanmış olan salgınlara ve krizlere bakarak bağımlılık davranışlarında artış yaşanabileceği düşünülebilir. ABD’de yapılan bir çalışmada olguların yüzde 13,3’ünün Covid-19 ile ilgili stres veya duygularla başa çıkmak için ya madde kullanımına başladığı ya da kullanım miktarını artırdığı bildirilmiştir. Yine ABD’de Covid-19 ile birlikte ambulans çağrılarındaki ilk düşüşün ardından, madde kullanımı ilişkili çağrılar Covid-19 öncesi seviyelere yükselirken, diğer nedenlerle olanlar daha düşük bir oranda kalmıştır. Bu da pandemi döneminin madde kullanım bozukluğu olan bireyleri orantısız bir şekilde etkilediğini göstermektedir.

Alkol ve madde kullanan kişiler zaten olumsuz duygulardan kaçmak, bir şey hissetmemek veya daha iyi hissetmek için madde kullanma eğilimindedirler. Pandemi gibi yüksek stresli durumlar ve krizler depreşme riskini artırmaktadır. Özellikle stres, işsizlik, yaşam değişikliği bağımlılık davranışlarını arttırabilecek faktörler olarak değerlendirilmektedir. Bu dönemde stresli durum ile başa çıkmak, sıkıntıyı yatıştırmak ya da zaman geçirmek için sigara, alkol ve madde kullanımı artabilir. Çin’de yapılan bir çalışmada Covid-19 ile ilgili bu kriz sırasında üç başa çıkma davranışının (internet, alkol ve sigara), madde kullanım bozukluklarının ve internet bağımlılığı riskinin arttığı bildirilmektedir. Bağımlı hastalarda hem fiziksel hem de ruhsal hastalık eş tanı oranları da yüksek olduğundan, bu hastaların depreşme, yani yeniden alkol ya da madde kullanma veya kullandığı madde miktarı/çeşidini artırma, ihtimalleri yüksektir.

Pandemi sürecinde hangi bağımlılık türleri nasıl etkilendi? Hangi gruplar bağımlılık tehdidi ile karşı karşıya kaldı?
Pandemi süreci hem doğrudan hem de dolaylı olarak kaygı ortaya çıkarmaktadır. Bu stresli durum ile sağlıksız başa çıkma yöntemi olarak sigara, alkol ve madde kullanımı artabilir. Bağımlılık tanısı olanlarda bu durum tekrar kullanmaya başlamak şeklinde olacakken, kaygı düzeyi yüksek olan bireyler de bu yanlış baş etme yöntemini kullanabilir, yani alkol ve madde kullanmaya başlayabilirler. Tabii fiziksel ve/veya ruhsal bozukluk tanısı olanların ya da bu dönemde kayıp yaşayanların alkol ya da madde kullanarak bu sıkıntıyla baş etmeye çalışma ihtimalleri de çok daha yüksektir. Ergenler her zaman bağımlılık konusunda en büyük risk grubudur. Bu nedenle Kanada’da ergenlerde yapılan bir çalışma çoğu madde kullanım oranlarının azaldığını, ancak hem alkol hem de esrar kullanım sıklığının artığını bildirmiştir. Bu çalışmada ergenlerin yüzde 49,3’i tek başına, yüzde 31,6’sı akranlarıyla teknoloji yoluyla ve ilginç bir şekilde yüzde 23,6’sı yüz yüze madde kullandığını bildirmiştir. Yani Covid-19 ile madde kullanımı arasında karşılıklı bir ilişki olduğu söylenebilir, Covid-19 madde kullanımını arttırıyorken, madde kullanımı da Covid-19’un yayılmasına neden olabilir. Ülkemizde bu konuyla ilgili veri olmadığı için net bir şey söylemek mümkün değil, ama bu Kanada örneğinde olduğu gibi ülkemizde de yasa dışı maddelerin kullanımında düşme de beklenebilir. Bununla beraber klinik gözlemim kliniğimiz tekrar açıldığından bu yana yani son beş aydır eroin kullanımı nedeniyle yatan hastalarda ilk yatış oranı eskisine göre daha yüksek görünmekte. Bu da madde kullanımının arttığının bir göstergesi olabilir.   

Pandemi döneminde kumar oynama davranışları ve bağımlılığı konusunda neler söyleyebilirsiniz?
Bu konuda da veriler net değil, örneğin Avrupa’da yapılan bir çalışmada Covid-19 sırasında spor bahisçileri tarafından oynanan para miktarında öncesine kıyasla önemli bir düşüş olduğu ve daha fazla çevrimiçi kumarhane oyunu oynamadıkları bildirilmiştir. Ancak biliyoruz ki, kumar oyunları bağımlılık yaratacak şekilde tasarlanmıştır ve Covid-19 nedeniyle evde kapalı kalma kişilerin özellikle çevrimiçi kumar oynama riskini artırabilir. Ayrıca pandeminin farklı aşamalarında ortaya çıkan bu alışkanlıklar, kısıtlamalar kalktığında veya değiştiğinde de devam edebilir yani bağımlılık halini alabilir. Bu nedenle de ilk Covid-19 salgını sırasında bazı ülkeler önlemler almıştır; örneğin Belçika zorunlu zarar, yani kayıp limitleri getirirken, Letonya ve Portekiz çevrimiçi kumar oynamayı durdurmuş ve İspanya kumar pazarlama ve reklamcılığını geçici olarak yasaklamıştır.
Sosyal izolasyon, can sıkıntısı ve artan finansal baskılarının hepsi kumar davranışlarını artırabilir. Daha önce Yunanistan ve İzlanda'daki ekonomik ve mali krizlerde artan kumar sorunları buna örnek gösterilebilir. İsveç'te yapılan bir çalışmada örneklemin yalnızca küçük bir kısmı kumar oynama alışkanlıklarında bir değişiklik olduğunu bildirirken, çoğu kumar oynamalarında artıştan çok düşüş bildirmiştir. Bununla birlikte, kumar oynamada artış olduğunu bildiren katılımcılar aynı zamanda pandemi sırasında alkol kullanımında bir artış ve daha fazla kumar oynama ile ilgili sorun yaşadıklarını bildirmişlerdir. Bizim genç erişkinler arasında yaptığımız bir çalışmada katılımcıların yüzde 7,3’ü internet üzerinden kumar ve/veya bahis oyunları oynadığını bildirirken, bunların yüzde 46’sı pandemi sürecinde kumar oynama sıklıklarında artış olduğunu bildirmiştir.

Korona ile değişen yaşam alışkanları ile ekran ve oyun bağımlılıklarının artması arasındaki nasıl bir ilişki var?
Covid-19’un yayılmasını önlemek için fiziksel izolasyon ve karantina gerekmesi, çevrimiçi oyunlara katılımın büyük ölçüde artmasına neden oldu. Bununla uyumlu olarak salgının ortasında oyun oynama ile ilgili yapılan çalışmalardan elde edilen veriler, oyun oynamanın ABD'de arttığı ve oyun indirme hacminin Avrupa'da rekor seviyeye ulaştığını göstermektedir. Karantina süresince, 25-35 yaşları arasındaki çevrimiçi oyun kullanıcı katılımında ve kadın kullanıcılarda da marjinal bir artış olmuştur. Daha önce bahsettiğim çalışmamızda katılımcıların yüzde 53,6’sı video oyunu oynadığını bildirirken, bunların yüzde 76,3’i pandemi sürecinde video oyunu oynama sıklıklarında artış olduğunu bildirmiştir.

Gençleri pandemi sürecinde internet ve oyun bağımlılığından kurtarmak için neler yapılmalıdır?
Oyun oynayarak geçirilen süreleri kendi koşullarınız ya da önerilerle belirlediğiniz bir süreyle sınırlandırmanız başlangıç için iyi bir adım olabilir. Arta kalan zamanınızı bireysel olarak keyif aldığınız ya da aynı evde olduğunuz aile üyeleri ile paylaşabileceğiniz etkinlikleri çeşitlendirerek programlayabilirsiniz. Psikiyatristler, özellikle oyun oynama bozukluğu riski taşıyan kişiler için güvenli sosyal etkileşim alternatifleri oluşturmalıdır. Sosyal etkileşimi içeren açık hava etkinlikleri ve topluluk etkinlikleri yasaklanmışsa, masa oyunları veya ev egzersizi gibi ev içi etkinlikler tasarlanmalı ve sağlanmalıdır. Ayrıca, rol yapma oyunları ve nişancı oyunları gibi ana akım video oyunları oynamak yerine eğitici video oyunları veya egzersizi veya gerçek dünya sosyal etkileşimini vurgulayan aktif oyunlar oynanabilir. Bunun dışında yapılabilecek şeyler; fiziksel aktiviteyi artırmak, uyku düzeninin sağlanması, iyi beslenme ve yeme alışkanlıklarının edinilmesi, zevk alınan sosyal aktivitelerde bulunmak ve ilişkileri sürdürmek, aile ve arkadaşlarla bağlantı kurmak, eğer birileriyle yaşanıyorsa yalnız kalmak ve kendine zaman ayırmak, kişisel hedeflere ulaşmak için zaman ve enerjiyi organize etmek, gevşeme ve diğer stres azaltma tekniklerini öğrenmek ve kullanmaktır. Tabii eğer yaşanılan stres ya da oyun oynama ile ilgili sorunlarla baş edilemiyorsa profesyonel yardım arayışında bulunmak gerekir.
 
Covid-19 sürecininin madde bağımlılığı tedavisine ne gibi etkileri oldu?
Pandemi döneminde maddeye erişim güçlükleri olabildiği gibi elektif hizmetlerin kısıtlanması ile birlikte, sürmekte olan tedavilerin aksaması ile ilgili önemli sorunlar doğmaktadır. Tüm dünyada olduğu gibi virüsün yayılmasını önlemek amacıyla ülkemizde de alınması zorunlu olan tedbirler kapsamında kliniğimizin üç ay süreyle kapatılması, özellikle yardıma ihtiyacı olan, başta eş tanıları olan olgular olmak üzere, madde kullanım bozukluğu olan hastaların çaresiz kalmasına neden olmuştur. Bir kısmı bağımlılığa özgü ilaç tedavisine de ulaşmakta zorluk çekmiştir ki, bu da birçoğunun tekrar alkol ya da madde kullanmaya başlamasına neden olmuştur.

Bağımlılıkla mücadele merkezleri ve bağımlılar bu dönemde ne gibi zorluklar yaşadılar?
Biz sağlık çalışanları Covid-19 pandemisinden en fazla etkilenen ve hatta hastaları için de çözüm bulmaya çalışan meslek grubuyuz. Bir yandan bu döneme kendi adımıza adapte olmaya çalışırken bir yandan da sorumluluğunu hissettiğimiz hastalarımız için neler yapabileceğimizi düşündüğümüz bir dönem içindeyiz. Pandeminin ülkemizi etkilemeye başladığı tarihten itibaren tedbirler kapsamında hastanemiz AMATEM kliniğinde ilk önce hasta ziyaretleri kaldırıldı, ayaktan terapi programları, denetimli serbestlik takipleri ve acil dışı yatışlar ertelendi. Önce bir katı boşaltmamız gerekti, bir hafta sonra da tüm AMATEM’in boşaltılmasına karar verildi. Hastalara açıklama yaptıktan sonra polikliniklerimizin açık olduğunu, mesai saatleri dışında da acilimize başvurabilecekleri söylendi. Servisimiz kapalı iken üç ay boyunca tüm polikliniklerimiz ile hizmet vermeye devam ettik. Hem hastalarımızın bizi arayıp danışabilecekleri, hem de düzenli ayaktan terapi programlarımıza katılan hastalarımızı bizim arayabileceğimiz danışma hattı niteliğinde iki telefon hattı açtık. Hastalarımıza hem bu hatları tanıtan hem de polikliniklerimize tedavi için başvurabileceklerini bildiren mesajlar gönderdik. Bu süreçte tüm personelimiz fedakârca çalışmış ve çok yorulmuştur. Beş ay önce ise kliniğimizi yeniden açıp hastalarımıza yatarak tedavi için de yeniden hizmet vermeye başladık.

Madde bağımlısı bireyler açısından Covid-19 nasıl bir tehdit oluşturuyor?
Alkol ve sigara bağımlılıkları, özellikle solunum sistemi ve mide-bağırsak sistemi hastalıklarına yol açmaktadır. Pandemi döneminde bu bağımlılıklar, Covid-19 enfeksiyonu ve komplikasyonları bakımından büyük bir risk oluşturmaktadır. Sigara içiyor olmak ve bununla ilgili KOAH, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları gibi hastalıklar Covid-19 enfeksiyonunda hızlı ve ölümcül bir seyir ile ilişkili görülmektedir. Kronik alkol kullanım bozukluğu olan hastaların bağışıklık sisteminin yetersizliği uzun yıllardır bilinmektedir. Örneğin, tüberküloz artık genel toplumda neredeyse görülmezken, biz halen hastalarımıza akciğer grafisi çektirerek enfekte hastaları saptamaktayız. Geçmiş ve şimdiki sigara kullanımı ile birlikte alkol kötüye kullanımı, tüberküloz tedavisinin olumsuz sonuçlarının ortaya çıkma riskini artırmaktadır. Akut solunum yolu sıkıntısı gelişen hastaların yaklaşık yarısında alkol kötüye kullanımı öyküsü vardır. Kliniğimizde yapılan çalışmalar da, özellikle solunum yoluyla kullanılan maddelerin kronik öksürüğe, nefes darlığına ve solunum işlevlerinde bozulmaya yol açtığını göstermektedir. Son olarak eroin kullanım bozukluğu olan hastalarda ilaç tedavisinin bağışıklık sistemi anormalliklerini neredeyse normal değerlere getirilebildiğini göstermiştir. Yani hastalarımız her zaman ama özellikle bu dönemde madde kullanmamalı ve tedavi altında olmalıdır.

Pandemi döneminde bağımlılığın yönetimi konusunda neler yapılması gerekiyor?
Öncelikle şunu belirtmek lazım ki, zaten normalde de ötekileştirilmeye ve damgalanmaya maruz kalan alkol ve madde bağımlıları pandemi döneminde her zamankinden daha yoğun olarak bu durumlara maruz kalabilirler. Bu nedenle de bakımları, takip ve tedavileri aksayabilir. Sağlık çalışanlarının bu durumun farkında olması çok önemlidir. Pandemi döneminde, insanları bağımlılıkla ilgili konularda duyarlı hale getirmeye ihtiyaç vardır. Ruh sağlığı yardım hattı ve danışmanlık bu sorunları ele almak için yararlı olabilir. Klinisyenlerin pandemi sırasında sosyal desteği artırıcı yaklaşımlarda daha fazla bulunmaları, aile ve bakım sağlayıcılara her zamankinden daha fazla odaklanmaları önerilir. Zarar azaltma, temel ilaçlara esnek erişim ve internet-telefon aracılığıyla hastalara ve ailelerine sağlanan bireysel ve grup tabanlı psikososyal müdahaleler bu dönemde ihtiyaç duyulan yaklaşımlardır. Bulaşma riskini azaltmak için, genellikle zorunlu olmayan ayaktan hizmetlerin telefonla veya çevrimiçi olarak sunulması önerilir. Çevrimiçi sağlık hizmetleri, Covid-19 salgını sırasında umut verici yaklaşımlardan biri olarak öngörülmüştür. Ekipman ve bilgi gerektirmesine rağmen, çevrimiçi ruh sağlığı hizmeti pandemi ile ilgili izolasyon koşullarında daha iyi bir alternatif sunabilmektedir.

Çok miktarda ve düzenli olarak alkol kullanan kişilerde alkolün birden kesilmesi ciddi kesilme belirtilerine ve hayati tehlikeye yol açabilir. Bunun önlenmesi için kişiye alkolü bırakmak istiyorsa, bunu mutlaka bir doktor ile görüşerek planlaması gerektiği anlatılmalıdır. Aynı şey benzodiazepin türü ilaç kullanan kişiler için de geçerlidir. Eroin bağımlılığı olan hastalarda kullanım kesildiği zaman kendisi için baş edilmesi güç klinik belirtilere yol açmakta, ancak hayati tehlike yaratacak bir durum oluşturmamaktadır. Diğer maddeler için de aynı durum geçerlidir. Bu hastalarda gerektiğinde yardım için AMATEM kliniklerine, ulaşamıyorlarsa da psikiyatri acillerine başvurmalıdırlar.

Sonuç olarak hem alkol ve madde bağımlılığından hem de Covid-19 komplikasyonlarından kaçınmak ve bulaşmasını önlemek için bağımlılık tedavisinin ertelenmesi yerine güçlendirilmesi gerekmektedir. Son olarak, esnek olmak gerektiği unutulmamalı. Hiçbir şey artık aynı hissettirmiyor, çünkü hiçbir şey aynı değil. Eskisi gibi hissetmeyeceğiz, ama şu anda hissettiğimizden daha iyi hissedebiliriz.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesini 1991’de bitirdi. Psikiyatri uzmanlık eğitimini Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1996 yılında tamamladı. Aynı yıl hastanenin Alkol Madde Araştırma, Tedavi ve Eğitim Merkezinde (AMATEM) başasistan olarak çalışmaya başladı, 2006 yılında doçent, 2012 yılında ise eğitim görevlisi oldu. Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Tedavisi Bilim Kurulu Üyeliğini 2009-2014 tarihleri arasında yürüten Doç. Dr. Evren, Türkiye Psikiyatri Derneğinde 2011-2014 tarihleri arasında Psikiyatride Araştırma Çalışma Birimi Koordinatörlüğünü, 2014-2018 tarihleri arasında ise Alkol Madde Kullanım Bozukluğu Çalışma Birimi Koordinatörlüğünü üstlenmiştir. Yine Türkiye Psikiyatri Derneğinde 2011-2016 tarihleri arasında Bilimsel Toplantı Düzenleme Kurulu Üyeliğini, 2016-2018 tarihleri arasında ise Kongre Düzenleme Kurulu Başkanlığını yürütmüştür. Önemli bir kısmı alkol madde bağımlılığı ve davranışsal bağımlılıklar alanlarında olmak üzere 300 civarında ulusal ve uluslararası bilimsel yayını, kitap editörlükleri ve bölümleri bulunmaktadır. Halen AMATEM’in sorumluluğunu, Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Editörlüğünü, Bakırköy Araştırma ve İleri Eğitim Merkezi (BARİLEM) Başkanlığını, Scientific World Journal bölüm editörlüğünü ve Yeşilay Bilim Komisyonu Üyeliğini yürütmektedir.